关于复印并封存病历资料的申请

作者:北京王雪医疗律师团  发布时间:2020-12-03 17:09:51 点击数:
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________医院医务科:

        国务院令第701号《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条规定:患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。
        国家卫健委《医疗机构病历管理办法(2013版)》第二十四条规定:依法需要封存病历时,应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下,对病历共同进行确认,签封病历复制件。

        依据上述规定,现患者________或患者亲属________申请复印患者_________于_______年_____月_____日至_______年_____月_____日住贵院诊治期间的“属于病历的全部资料”。
并请贵院依据有关规定,复印后医患双方共同封存全部病历资料。
    请求贵院准许。


 

 

                                                                                    申请人:

 

 

                                                                                                           年   月   日

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