关于复印并封存病历资料的申请

________医院医患办：

        国务院令第701号《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条规定：患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。
        国家卫健委《医疗机构病历管理办法（2013版）》第二十四条规定：依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。

        依据上述规定，现患者________或患者亲属________申请复印患者_________于_______年_____月_____日至_______年_____月_____日住贵院诊治期间的“属于病历的全部资料”。
并请贵院依据有关规定，复印后医患双方共同封存全部病历资料。
    请求贵院准许。

                                                                                    申请人：

                                                                                                           年   月   日