医疗纠纷背后不能回避的质量问题

医患关系日益紧张，甚至有逐渐恶化趋势，伟雪达医疗律师拟从一位医务人员自身遭受医疗损害直至死亡的全过程,试图讨论当前医疗水平的现状及其与医疗纠纷发生之间的关系。

不得不承认，尽管国家财政对医疗卫生行业明显加大了投入，公众看病难、看病贵的情况得到初步缓解，医疗卫生行业自身也已尽最大努力以求缓解医患关系，但目前医患关系仍然紧张到伤医、害医事件频发、仇医现象不再是个案、医务人员个人人身安全不保的程度。

    为什么医患关系会恶化到今天这种地步，其根本原因在哪里，目前不同的社会群体有着不同的说法：

国家卫生计生委2013年发布的《医院场所暴力伤医情况》称，患者对治疗方案和效果、检查结果不满意进而迁怒医生，这部分比例占八成以上。

《中国青年报》一项统计显示，在2000年-2014年2月的177篇报道中，98起是因为患者对治疗效果不满，17起是由于患者不信任医生治疗方案，另有11起是患者认为医护人员态度不佳。

上述官方统计结果及主流媒体观点都对目前医患关系统紧张的原因作出了一致的分析，即患方对“治疗方案和效果、检查结果不满意”而引发医疗纠纷。

然而，医疗过程中发生不良医疗结果的原因是什么，上述官方文件却未作进一步的分析判断。

本文拟从一位非临床一线医务人员遭受医疗损害直至死亡的全过程，以及诉讼过程中所遇到的相关问题，来讨论当前医疗水平的现状以及与医疗损害发生及医疗纠纷发生之间的关系。

案例介绍：

某女，45岁，某省级三甲医院辅助科室医务人员。发现患有糖尿病时无肝、肾、心脏等器官功能异常。2012年1月30日患者第一次住入该院治疗，医方共计使用格列齐特（达美康）、阿卡波糖（拜糖平）、辛伐他汀三种具有肝功能损害不良反应的药物，长达9个多月时间。用药期间未嘱患者查肝功能。

2012年10月1日，患者因“近2日无明显诱因下出现大便次数增多，4-5次/天，大便不成形，排便时伴有疼痛”第四次住院治疗。医方诊断患者为“胃肠植物神经功能紊乱”。

到2012年10月2日第一次发现肝功能损害时，肝功能状况为总胆、直胆正常，谷丙464、谷草270。

针对上述诊断，医方从10月1日开始起使用泮多拉唑到10月6日停药，10月8日再次使用奥美拉唑，直到10月17日患者出院。

尽管医方已经在10月17日对患者作出“药物性肝损害”，并被安排从内分泌科出院转入消化内科治疗，转入消化科后一周（2012年10月21日）肝功能检查显示：总胆、直胆分别为17.9、7.7，谷丙、谷草分别升高到757、455。说明患者肝功能损害已经极为严重。

但患者住入消化科后，医方却从10月19日开始到12月9日给予患者使用兰索拉唑30毫克静脉注射每天一次长达21天。

因患者肝损害症状急剧加重，于 12月18日肝增强CT检查显示：“肝脏部分组织强化程度稍弱”。

因为肝损害越来越重，患者于2012年12月23日转入某直辖市某大型三甲医院住院治疗。

入院后两周经2013年1月5日CT报告为“大片状肝坏死”。在查出该肝坏死检查结果之后的第二天（1月6日）开始，医方为患者连续使用雷贝拉唑，在患者自2012年12月23日住入某直辖市某大型三甲医院，到2013年10月28日死亡，共住院10个月零5天（310天左右），医方则给予患者使用雷贝拉唑共计294天。

患者死亡后，经患方查阅相关药物说明书证实：

1、泮多拉唑：对于严重肝功能受损者慎用；

2、奥美拉唑：对于严重肝功能受损者慎用；

3、兰索拉唑：对于肝功能受损者慎用，使用时间不得超过7日；

4、雷贝拉唑：2%的患者出现肝酶的升高，如ALT、AST、AI—P、γ—GTP、LDH总胆红素上升。对肝功能损伤的患者慎用

本案患者从2012年10月2日第一次发现肝功能损害时，谷丙464、谷草270时，不可谓是肝炎不严重。

本案诉讼、鉴定过程中患方争议认为：

上述四种药物的使用说明书都规定对于肝功能严重损害的患者应当慎用，而本案患者2012年10月2日肝功能状况为总胆、直胆正常，谷丙464、谷草270。说明患者已经发生了严重的肝功能损害。医方对于本案患者使用上述三种药物，负有谨慎使用的注意义务。

患方认为，针对本案上述三种药物的谨慎注意使用义务内容如下：

首要的注意义务就是对于使用本药物的疾病诊断必须明确，确定具有使用该药物的适应症。

次要注意义务是；凡可能对于患者肝功能有损害药物，能不用则不用。没有替代性药物而又必须使用的药物，不得不使用的情况下，医方必须严格按照要求用药、并严密观察用药之后的肝功能变化，当肝功能损害加重时，立即停止相关药物。

本案医方某省级三甲医院未说明本案患者是否可确诊为“胃肠植物神经功能紊乱”，未说明是否具有使用本案上述三种争议药物的适应症；并未说明是否必须使用泮多拉唑、澳美拉唑、及兰索拉唑；未说明是否具有可替代药物，特别是兰索拉唑使用规定时间不超过7天，但医方却使用21天，说明医方未尽到上述三种药物的谨慎注意义务。   

患方依此主张医方医疗行为存在过错、过错导致患者肝功能损害加重并且发生肝坏死，患者不得已转往某直辖市某大型三甲医院治疗。

针对某直辖市某大型三甲医院，患方也同样作出其未尽谨慎使用雷贝拉唑注意义务，导致患者肝功能损害加重、肝坏死范围扩大最终死亡的主张。患方特别强调医方使用雷贝拉唑长达294天的医疗行为，是一种极为严重不负责的行为，医疗行为过错严重，与患者死亡损害后果之间存在直接因果关系。

患方上诉主张，得到了鉴定机构的支持，最终经人民法院判决两医院承担36万余元赔偿。判决后医患双方均未上诉，目前该判决已经生效并执行到位。

本案上述用药过程，强烈刺激笔者思考我国现行临床医疗水平、医疗质量的管理现状以及其与当下医疗纠纷现状之间的关系。现将思考内容整理成如下内容，以供广大医疗卫生行业从业人士、广大律师行业及其它对此感兴趣的人士共同探讨。

本文提供的上述案例患方所争议的问题，并不涉及复杂、高难医疗技术，而是最为基本的医疗质量管理问题。

案件涉及第一家省会城市三甲医院（某省医科大学某附属医院），对于已经发生严重功能损害的患者使用应当谨慎使用的药物，医方却依以下方式对患者使用药物：2012年10月2日相关检查显示患者肝功能严重损害，医方仍然从10月2日开始使用泮多拉唑到10月6日停药，10月8日再次使用奥美拉唑，直到10月17日患者出院。10月19日到11月9日，医方为患者使用兰索拉唑30毫克静脉注射每天一次长达21天。患者于12月18日经CT增强造影显示“肝脏部分组织强化程度稍弱”。到2013年1月5日再行该检查时，影像报告大面积会坏死。

从10月2日到11月9日的37天中，无任何上级医生、科室负责人、医院医疗质量检查部门对此作出任何管理要求，未对该用药的必要性、风险进行任何分析评估。甚至患者发生肝坏死后，医方仍然无任何人对于该用要的必要性及可能对患者发生不良反应的风险作出任何分析评估。

本案所涉及的某直辖市某大型三甲医院为著名擅长肝病诊治的三甲医院，在影像报告已经明确诊断患者“大片状肝坏死”的情况下，该院仍然持续对患者使用可能导致肝功能损害的药物雷贝拉唑长达294天。与前一家医院一样，在这样漫长的用药时间内，医方无任何上级医生、科室负责人、医院医疗质量检查部门对此作出任何管理要求，未对该用药的必要性、风险进行任何分析评估。甚至患者发生肝衰竭后，医方仍然无任何人对于该用要的必要性及可能对患者发生不良反应的风险作出任何分析评估。

针对本案上述案情，伟雪达医疗律师认为：就本案来讲，医方未能提供符合规范要求的医疗技术服务，是本案发生不良医疗后果的根本原因。而不良医疗后果的发生、患方对治疗结果的不满意，则是本案发生医疗纠纷的最根本的原因。

然而，本案促进伟雪达医疗律师思考的问题远不是简单的医疗质量管理不到位的问题，而是发生这种不到位的原因是什么？

是相关医务人员医疗业务水平差，不了解相关药物的使用特点、不知道相关药物在肝功能严重损害的患者应当慎重使用吗？

伟雪达医疗律师认为这种可能性不大或是不存在，因为这种级别的医院医生，特别是全国著名擅长治疗肝病的医院及其医生，具有或是应当具有相应的专业水平，更何况上述用药知识，只要是查阅一下药典或看一下药物使用说明书，就可以获取相关知识。

更何况上述医疗行为全部都是发生在患者住院期间，患者住院期间发生的所有医疗行为，都是科室行为、相关专业的集体行为，如果说具体个别医生专业水平未能达到，但不可能上级医生或是医院医疗质量监督检查部门都未能达到。

是患者病情变化太快，经治医生无法通过观察或是相应的检查判断病情吗？也显然不是，前一家医院的37天以及第二家医院的294天，足以让相关医生有时间思考、检查、判断相关问题。

作为患方，当然不可能对于医疗质量管理瑕疵更为深层次的原因进行更多的分析，然而，医疗服务质量的下降导致不良医疗事件的发生，是导致医疗纠纷发生的重要原因之一，应当是不可否认的事实。   

伟雪达医疗律师呼吁医疗卫生行业加强医疗质量监管，对于现行监管模式的管理效果进行分析评估，对现行监督管理方法进行改革。

就目前医疗纠纷形势严峻、医患关系空前恶化的现状而言，导致目前医疗服务质量下降的原因是什么、怎样提高医疗服务质量从而减少医疗纠纷的发生，应当引起医疗卫生行业管理高层以及全社会的关注。

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