榆林产妇坠楼 医学专门性评价不能缺位

导读：急剧产痛+第二产程延长+产前出血却仍不终止妊娠，产妇从不太容易爬出的窗口爬出坠楼却无人阻拦。榆林产妇坠楼案几乎创造了闻所未闻的先例，媒体哗然，然而，其中所涉医学专门性问题目前却无人关注。

毋庸置疑，榆林产妇坠楼死亡案近期已经成为媒体热点，甚至人民日报也发文关注，但绝大多数都是从社会角度、人文角度、法律角度观察和评价，却少见医学专门性评价。

虽然国家卫计委已经严令要求严肃查处，但榆林当地卫生部门在9月8日发布的《产妇坠楼事件初步调查结果》还是认定，相关医院“对该产妇的一系列诊疗措施符合规范要求，产妇死亡与医院诊疗行为无因果关系。”可以预见的是，榆林相关部门会顺着社会舆论所关注的方向，最终给出的也是不涉及医学专门性问题的调查结论。

    医患关系从来不缺乏热点，而大量的热点问题，社会舆论中医学专门性问题的关注和评价几乎完全缺位。这种缺位固然有着极为现实的社会原因，但这种评价缺位的社会代价，却是让大量的热点事件永远失去应有的社会警示价值、失去促进医疗行业学习借鉴的价值、失去新闻媒体的正确导向价值，从而导致医患关系难以与当今社会文明共同进步。

关于榆林产妇坠楼死亡案，依据医方公布的有限病历资料，北京尚勤律师事务所王雪律师、有医学专门知识的人王伟先生，拟从事件的临床医疗专门性问题角度和医事法律的专门性问题角度，对于医疗机构在不同时间点上所负有的诊疗注意义务作出分析，并对医方未履行义务所可能承担的责任作出预测，并以期本文能引领大众从专门性问题角度出发，专业、冷静、客观地看待医疗纠纷热点问题。

一、产妇为何会产生极端的、过度的产痛？

产妇生产，产痛是常态，依据常理，宫缩是产痛发生的最主要的原因。但是，“过度”产痛属例外，所谓“过度”，即产痛的时间、程度远超常态，达到极端，以至于产妇实在无法忍受。而过度产痛的诱发原因，非自然性的宫缩，而是过强宫缩或称宫缩过频。因此，本案产妇坠楼前是否发生过强宫缩而致实在难忍的极端产痛，是本案应当关注的关键因素。在本案没有其它材料显示产妇存在其它原因导致过度产痛的情况下，应当认为产妇当时存在过强宫缩导致了极端的、急剧的产痛。

二、什么原因诱发了产妇宫缩过强？

本案产妇入院时为孕41周+1天，依据相关诊疗注意规范，该产妇具有使用缩宫素引产的指征，医方使用该药物引产符合诊疗技术规范。

然而，缩宫素的使用有一个可怕的不良反应，就是诱发过强宫缩。就像医方在《手术同意书》中告知患方的那样，会诱发“强直性宫缩”，并告知如果出现这种情况，就需要剖宫产。

这说明引产使用的缩宫素有可能导致过强宫缩或强直性宫缩，从而诱发极剧产痛。

本案是否由缩宫素诱发如此剧烈的产痛，尚需医方公布完整病历方能最后作出判断，目前可以分析的是有此因素存在的可能性。

三、医方是否对产妇剧烈产痛原因进行分析、诊断？

5月31日18时09分，在宫口已经开全的情况下，产妇自行跑出产房，失态地要求剖宫产的行为，到20时13分坠楼，其间的2个小时时间内，医方做了什么，是否履行了宫缩观察义务，是否使用硫酸镁抑制宫缩，并以此缓解产妇的产痛，等等情况目前均不得而知，但在已经公开的《护理记录》中，并未见医方对产妇剧烈产痛的原因作出任何检查、诊断和处理。

四、针对如此严重的产痛，理论上应当如何处理？

中华医学会妇产科学分会产科学组2014版《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南》中规定：若出现宫缩过频……等情况，应按如下流程处理：（1）立即停止使用催引产药物；（2）立即左侧卧位、吸氧、静脉输液（不含缩宫素）；（3）静脉给予子宫松弛剂，如羟苄麻黄碱或硫酸镁等；（4）立即行阴道检查，了解产程进展。……经上述综合处理，尚不能消除危险因素，短期内无阴道分娩可能或病情危重者，应迅速选用剖宫产术终止妊娠。

因此，针对本案产妇如此严重的产痛，理论上医方应当首先检查产妇是否存在宫缩过频、是否发生子宫破裂等危重情况，如果存在，应当立即抑制宫缩，终止妊娠，挽救产妇及胎儿生命。

五、第二产程延长、极端性产痛、产前出血，医方应当立即终止妊娠。

依据《护理记录》，产妇17时50分近开全，此时第二产程开始起算，产妇20时左右坠楼仍然未分娩，说明存在第二产程延长（第二产程时长为2小时）或第二产程停滞。

依据华商网公开的照片，产妇坠楼的窗台上存有大量血迹；依据公安机关通报称本案排除他杀，因此分析认为，窗台上遗留的大量血迹，说明产妇存在产道出血甚至可能大出血的情况。

在产妇宫口开全的情况下，仍然存在极端强烈宫缩并诱发极度的产痛，且出现产前出血的情况，医方应当立即终止妊娠并立即给予止血，否则产后大出血，产妇同样会有生命危险。

至于以何种方式立即结束分娩，需要由产房医生依据当时胎先露位置而定，毕竟产妇当时第二产程时间已经结束。

而在这个期间的2个小时左右时间，产妇的疼痛情况到底怎样、胎儿的先露下降情况怎样、宫内窒息是否已经发生等等，由于网上材料极度有限，笔者不能妄加评论，但坠楼前，医方应当立即、果断采取措施终止妊娠，包括使用剖宫产措施终止妊娠，是医方必须履行的诊疗义务，也是全社会应当关注的关键问题。

六、患方签署的《手术同意书》能否证明患方拒绝行剖宫产术？

2017年8月30日，医患双方签署手术同意书，该说明书字面意思表示是：医方拟决定经阴道分娩，先静滴缩宫素，若诱发强直性宫缩（过强宫缩的一种），则通过动态观察，必要时剖宫产终止妊娠。针对医方的该告知，患方的表态是：“要求经阴道分娩”、“要求静滴缩宫素催产”。

从中文字面语义上讲，8月30日医患双方签署的上述手术同意书，并不能证明患方有拒绝剖宫产的意思表示。因为，经阴道分娩、静滴缩宫素的行为在先，但之后，若经动态观察，必要时行剖宫产术，患方签字要求在先的经阴道分娩、静滴缩宫素催产行为，并未拒绝之后必要时的剖宫产行为。

而且，依据该《手术同意书》，医方应当在之后的8月31日，履行“动态观察、必要时剖宫产终止妊娠”的约定义务，况且，即便双方没有约定，依据相关诊疗技术规范，医方也同样负有依据病情变化及时终止妊娠的法定的诊疗注意义务。

因此，就字面意思而言，该《手术同意书》不具有约束、妨碍医方依据病情变化实施剖宫产的法律效力。

七、《外科护理记录单》中患者配偶三次拒绝剖宫产的内容能否证明患方拒绝行剖宫产术？

从医方公开的《外科护理记录单》来看，笔者认为应当注意如下问题：

1、该记录单上既没有医务人员手写签名，也没有电子签名，仅有计算机机打签名的记录单，形式上并不合符病历的书写规定，也不具有法律效力；

2、产妇在产房分娩过程中，医方应当记载的是“产科护理记录”或“分娩记录”，而非“外科护理记录”，因此本案医方提供的应当是一份虚假记录。

如果医方主张产房中没有产科护理记录单，临时使用外科记录单来记录，那么从法律角度上讲，病历内容是由医方制作并保管控制，当病历出现自相矛盾的内容时，应当作出对医方不利的解释。因此，本案如果进入诉讼，从法律上讲，应当认定该记录单是虚假的。

3、《外科护理记录单》中记录的知情同意告知内容中，记载产妇配偶三次拒绝行剖宫产术。而从病历书写规范来说，即使本案事实上确实存在产妇家属在医方知情告知后拒绝剖宫产的意思表示，也应该由经治医师提供专门的《知情同意告知书》，紧急情况下也可以记录在《病程记录》中，但均需患方书面签字。因此，《外科护理记录单》中所记录的产妇家属拒绝的内容，并不符合我国病历书写规范，法律上也无法律效力。

    八、假设产妇家属三次拒绝剖宫产，如何看待该行为的法律效力？

依据《侵权责任法》第六十条规定，患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗行为，导致患者损害后果的，医疗机构不承担赔偿责任。

而对于患方不配合医疗机构规范诊断行为的举证责任，司法实践中是要求医方举证的。而医方举证的方式就是提供具有患方签字的内容，只有患方书面签字拒绝的有效证据，医方才能免责。

而本案医方仅提供《外科护理记录》中记载的三次并无患方签字的拒绝剖宫产的内容，该记录并不能证明患方三次拒绝剖宫产手术，不能成为医方免责的法定情形。