诉前患方应当咨询哪些问题

当患方从医院复印并封存病历以后，就应当开始对案情进行分析。但由于医疗诉讼涉及医学及法学等专门性问题，患方自行分析往往十分困难，且会浪费大量的时间、精力，这时就需要进行咨询。但咨询什么、向谁咨询，则成为患方面临的首要问题。

2010年7月1日《侵权责任法》实施后，医疗损害赔偿的必备要件是：医方医疗行为存在过错，过错与损害后果之间存在因果关系，过错在后果发生中的原因力（即过错参与度）等。当今司法实践中，法官严格按照上述要件审理医疗损害诉讼案件。因此，患方在起诉前必须就该必备要件在案件中是否存在进行分析、咨询。

1、患方首先要了解已方的损害后果是什么。

大多数医疗损害案件，患方的损害后果显而易见，做出判断不成问题，但仍有一部分案件的损害后果并不易判断。

例如：某女，尿路结石合并活动性感染，医方在感染未控制的情况下，给予振波碎石，导致术后高热，败血症，下病危。经抢救好转。医方支付了患方所有的费用。

这是一个医方过错非常明显的案例，因为在患者活动性尿路感染未控制的情况下，振波碎石是禁岂证。因此医方医疗行为存在过错是显而易见的，患者的损害后果也是明确的，即处于濒危状况，花费医疗费用。由于败血症已经治疗好转、医疗费用医方已经支付，那么患方的仅存的损害后果只是精神损害。因此，本案如果进行诉讼，则只能就护理费用、误工费、住院伙食补助费、营养费、交通住宿费、精神损害赔偿等项目进行主张。由于患者住只有几天时间，这些赔偿没有什么大意义，由于未造成残疾，精神损害赔偿也仅能得到有限的支持。

    因此患方当事人在咨询时首先要明确的是已方的损害后果是什么。当然有些损害后果明显的，例如患者死亡、伤残等，则不需要对损害后果进行特别咨询。

2、咨询分析医方医疗行为是否存在过错

咨询分析医方医疗行为是否存在过错，需要提供咨询服务的人员具有相关的法律知识，同时还要熟悉患者就医过程中医方法定的注意义务有哪些。同时提供咨询服务的人员还需要对于医疗管理、医疗技术、医疗规范等非常熟悉，只有把法定义务与技术规范两方面的知识相结合才能准确地分析医方医疗行为是否存在过错。

1）患者就医过程中医方存在哪些法定的诊疗注意义务

医疗过错，是指医方针对某一具体患者的医疗过程中，未尽到法定的诊疗注意义务，导致患者发生损害的情况，称为医疗过错。因此咨询分析医方医疗行为是否存在过错，首先要了解患者就医过程中医方法定的诊疗注意义务有哪些。

《侵权责任法》规定了医疗机构未尽相关义务导致患者损害的，应当承担赔偿责任。归纳总结出该法规定医疗机构应承担八大类、十二项诊疗义务，八大类分别是：告知义务、诊疗义务、保密义务、合理检查义务、规范医疗义务、保管、复印病历义务、病历真实性义务、合格产品义务。

     《 侵权责任法》具体法律规定如下：
      第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
    医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
    该条款规定医方的告知义务。应当特别注意的是，与此前任何一部法律、法规、规章不同，该条款规定了“替代医疗方案”的告知义务，且规定未尽此告知义务导致患者损害的，承担赔偿责任。这是《侵权责任法》最新、最亮的亮点。这一点具有相当强的现实意义。本网在其它相关文章中有专门讨论。

     第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
  此条规范的是医务人员的诊疗义务，医务人员是否尽到诊疗义务的判断标准，是以当时的医疗水平相应的医疗技术水平为准。医务人员医疗行为中是否尽到相应的诊疗义务，是一个技术性很强的问题，很难用一种标准来判断，该法以“与当时的医疗水平相应”的诊疗行为作为判断标准，确实是一个巨大进步。但与之相适应，什么是“当时的医疗水平”，则是相关部门需要进一步研究的。

    第五十八条第一款 因为医疗行为违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，造成患者损害的，推定医疗机构有过错。
    此条款规定的是医方的规范医疗行为义务。即医方的所有医疗行为必须按照相关的规范进行，不能以医务人员个人的理解决定诊疗方案。
    第五十八条第二款  因为隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；造成患者损害的，推定医疗机构有过错。
    第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。
    该两条款规定的是医方保管病历义务、配合复印病历义务。
    第五十八条第三款  因为伪造、篡改或者销毁病历资料造成患者损害的，推定医疗机构有过错。
   该条款规定的是医方的病历真实性义务。
   第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。
   本条实质上规范了医方使用合格药品、合格消毒剂、合格医疗器械、合格血液等四项义务。
    该条款规定的是医方的使用合格产品的义务。医方使用不合格产品，所承担的是无过错责任，如果明知某医疗产品不合格仍然还要使用的，还有可能要承担惩罚性赔偿责任。
    第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。
    本条款规定的是患者隐私保密义务；
    第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。
    该条款规定的是医方合理检查的义务。

    2）医疗技术规范对医务人员的规定的诊疗注意义务

    目前我国有以下管理标准或是技术规范对医务人员的医疗行为进行规范，医务人员违反相应的规范，就会可能构成过错医疗行为。这些规范浩如烟海，提供医疗过错咨询服务的人员需要对这些医疗管理标准和技术规范广泛熟悉方能准确地进行医疗过错分析。

相关的管理标准和技术规范有如下几大类：

    在引用有关的法律、法规、规章、医疗卫生方针、政策、制度评价医疗行为是否存在过错时，其规范的内容是明确的，引用后应当是不具有争议的。然而诊疗技术规范浩如烟海，门类繁多、层次繁多，作为医疗损害鉴定引用标准，建议明确规定如下诊疗技术规范作为引用标准：
  （1）卫生部卫医发〔2006〕139号《卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关于应用〈临床诊疗指南〉的通知》所涉及学科临床诊疗指南；
  （2）中华医学会编篡的《临床技术操作规范》系列分册；
  （3）中华医学会各学科分会、各专业学组在中华级系列医学杂志上发表的各种指南、规范、共识等；
  （4）全国高等医学院校教科书各专业分册最新版；
  （5）医疗卫生行业公认的权威医学著作。

  （6）卫生部发布的各种疾病诊断治疗国家标准；

    3、诉前医疗过错咨询分析方法

诉讼前患方要充分研究医方病历，对所有医疗行为进行专业性的分析判断，找出医疗行为确属“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”性质的医疗过错。几乎所有的医疗过错都可以归结为医疗行为“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”。因此患方在诉前分析认定医方医疗行为违反了哪一个法律、法规、规章和技术规范时，患方就应当特别注意，本案医方的医疗行为是否存在过错，本案是否可以发起纠纷，本案是否具有诉讼价值。

同时，诉讼前尽可能找出医方是否存在“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料”的行为。这里所说的“隐匿、伪造、篡改”是与医疗诉讼关系密切的关键性内容。对于由“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的”引发的医疗诉讼案件，要充分利用相关诊疗技术规范作为标准，科学分析医方医疗过错，且找到医疗过错与损害后果之间的因果关系。

但应注意的是，要想从医学专业层面找出这样的医疗过错，当事人或代理人如果没有深厚的医疗行业从业背景，几乎是难以实现的。

    4、医方过错与损害后果之间是否存在因果关系

医疗损害诉讼中的因果关系认定分为事实上的因果关系与法律上的因果关系两种情况。

事实上的因果关系需要患方举证证明存在。患方举证证明的方式是通过鉴定认定医方过错与损害后果之间存在因果关系。患方在起诉前、申请鉴定前就需要对医方的过错与损害后果之间是否存在因果关系有一个专业的判断。

这种认定建议当事人不要自已想当然地认定，尽可能寻找有即有医疗实践又有医疗损害鉴定、医疗损害诉讼实践的人士进行咨询分析认定。