医疗案件审理中鉴定前需认定的专门性问题

    医疗案件审理分为鉴定前审理与鉴定后审理。鉴定前，人民法院需要对案件如下问题进行初步认定，并归纳整理后，将初步认定的问题委托鉴定机构进行鉴定。

    （一）鉴定前人民法院需要对以下专门性问题进行归纳、整理：

    1、患者是否存在损害后果，如果存在，损害后果是什么。

    医疗损害后果是医疗损害案件的重要构成要件，分为致残、死亡、精神损害、财产损失几种。案件是否存在损害后果，决定着医疗损害诉讼案件是否成立。因此，医疗损害案件审理中，不论是审判法官还是医疗纠纷双方当事人、代理人、鉴定人还是有医学专门知识的人，都应当首先明确相关案件有没有损害后果、后果是什么。

    绝大多数医疗损害案件的损害后果明了、清析，不需要当事人具有医学专门知识也可以作出判断。但也有一部分医疗损害案件损害后果发生的比较维妙，需要应用专业知识来进行说明。

    因此，相关案件审理中，患方是否存在损害后果、后果是什么，医疗损害案件的构成要件是否完整，这是人民法院在审理案件之初就需要初步认定的事实，当然，也是“有医学专门知识的人出庭”首先要说明的问题。

    2、导致特定损害后果的原因有哪些？

    一般情况下，导致医疗损害后果发生的最常见的原因有疾病自身原因、过错医疗行为原因、患方过错原因等多方面因素，有的原因直接、明显、单一，易于辩认，但也有相当一部分案件对损害后果原因的分析非常困难。

    医疗损害诉讼案件审理之初，患方如果不能有理有据地对可能导致损害后果发生的因原进行主张、医方不能有理有据地对患方主张的原因进行抗辩、法官如不能对双方的主张进行科学的归纳、整理并委托鉴定，则案件的审理都将会因原因分析、认定上谬之毫厘，而导致鉴定结果及审判结果上差之千里。

    因此，医疗损害诉讼中，不论是医患双方当事人，还是主审法官还是鉴定人，对于医疗损害后果原因的分析、主张、抗辩、鉴定、审理，都是重要的专门性问题之一。也是“有医学专门知识的人出庭”要说明重要问题之一。

    3、患方主张的与损害原因有关的医疗行为存在过错作出说明

    患方应当仅就自已主张的导致损害后果的原因所涉医疗行为是否存在过错提出主张；

    患者一次就医可能会涉及到多个医疗行为，一个病情危重复杂的患者住院或是一个长期住院的患者，医疗过程中可能涉及成千上万个医疗行为，在这么多的医疗行为中，可能会有许多过错，例如记录中写错日期、床号、发错药、打错针、收错费、记错病程记录等等。但有可能大量的医疗过错不属于患方所主张的导致的损害后果的原因的过错，因此，患方主张医方医疗行为存在过错时，应当就自已主张的导致损害后果有关的医疗行为主张过错。否则，这样就会导致医疗诉讼文书变得冗长、繁杂，缺乏主题、不知所云，使医疗案件的审理变得异常困难。

    因此，患方主张的导致患者损害后果的原因所涉及的医疗行为有哪些、哪些医疗行为存在过错、主张过错的依据是什么，这是医疗损害诉讼中重要的专门性问题之一，也是“有医学专门知识的人出庭”应当说明的重要问题之一。

    4、医方应当主张存在医方免责的损害后果的原因。

    医疗损害诉讼中，患方作为当事人的一方，会只主张对自已诉讼有利的导致损害后果的原因以及与相关原因有关的医疗过错行为。与此同时，患方所申请的“有医学专门知识的人出庭”，由于受聘于患方，收取患方的费用，因此，此类人等出庭的立场只能是站在对患方有利的一立场，而不可能站在中立的立场。

    因此，诉讼中医方也应当有自已一方的“有医学专门知识的人出庭”，就对已方有利的相关关问题进行说明。与患方主张的相反，医方应当就导致损害后果发生的原因，作出与患方立场相反的主张。医方“有医学专门知识的人出庭”，对于导致损害后果的原因所涉及的疾病因素进行主张；这是医疗损害诉讼中重要的专门性问题之一。也是医方“有医学专门知识的人出庭”应当说明的重要问题之一。

    5、医方对患方就医行为是否存在过错的主张

    医疗实践中，患方错误的就医行为，也会成为导致医疗损害后果发生的在原因。针对此类原因的主张，应当成为案件审判之初应，医方应当主张的事实。

    针对患方主张的医方相关医疗行为存在的过错，医方应当就其医疗行为不存在过错进行免责抗辩，这种抗辩涉及相当深的专业知识，因此，医方对于患方主张的医疗行为存在过错的内容进行抗辩的问题，是医疗损害诉讼中重要的专门性问题之一，也是医方“有医学专门知识的人出庭”应当说明的重要问题之一。

    6、案件中医方是否存在法定免责事由

     《侵权责任法》第六十条：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务、限于当时的医疗水平难以诊疗。

    上述法律规定了医疗损害诉讼中，医方法定免责条款。医方应当就医疗过程中是否存在上述法定免责条款进行主张并举证证明。

    然而，在医疗诉讼庭审实践中，医方委托出庭的“有医学专门知识的人”往往都是当事医生，虽然这些医生谙熟相关专业的医疗知识，却不具有诉讼知识，更不清楚医事法律中还有法定免责条款，因此，医疗诉讼中医方很少利用法定免责条款对已方进行免责抗辩。同时，医疗纠纷中患方所主张的医疗过错可能并不是相关医生所熟悉的知识。例如：骨折患者经植入骨科内固定材料后发生手术部位感染并发慢性骨髓炎。这一类案件患方争议的切入点往往是内固定材料的管理（即植入缺陷医疗产品）及院内感染的防控。这样的案件如果单纯由骨科医生出庭，则诉讼结果可想而知。

    因此，相关案件中医方是否存在法定免责条款，是人民法院在审理医疗损害责任纠纷案件初期应当查明的重要专门性问题之一，也是“有医学专门知识的人出庭”需要说明的重要的专门性问题之一。

    7、对于患方主张的病历不完整、不真实问题是否从实质上影响鉴定进行认定。

    医疗损害诉讼中，绝大多数案件患方当事人都会对病历的真实性、完整性提出质疑。有的患方当事人甚至能提出几十页、上百页的具体的质证意见。

    相关法律规定，案件审理中，人民法院应当对病历瑕疵是否从实质上影响鉴定的认定，然而，病历真实性、完整性的瑕疵是否从实质上影响鉴定，要让不具有医学专业知识的法官认定是非常困难的，尽管目前有些法院采取委托机构对病历瑕疵进行鉴定，但由于司法部《司法鉴定程序规则》及北京市司法鉴定协会《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》京司鉴协发[2009]5号都明确规定：“鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的，鉴定机构不得受理鉴定”。同时，司法鉴定机构的执业许可和经营范围中，没有对病历真实性进行鉴定的行政许可，因此，人民法院委托鉴定机构对病历真实性、完整性进行鉴定，鉴定机构也接受这种委托的操作方法，于法无据。

    本文认为，病历真实性、完整性等病历瑕疵是否从实质上影响鉴定的认定，是人民法院在审理医疗损害责任纠纷案件初期应当查明的重要专门性问题之一，也是“有医学专门知识的人出庭”需要说明的重要的专门性问题之一。